医保是民生保障的核心支撑，关乎千万家庭的幸福安康。

如何让医保红利精准直达每一位参保人？12月22日，市医疗保障局相关负责人紧紧围绕老百姓最关心、关注和亟需解决的难点、痛点、堵点问题回答记者提问，旨在重点解读2026年我市医保政策的新部署、新举措，努力让改革发展成果更多更公平惠及百姓。

记者：为什么要缴费参加医疗保险呢？

答：健康是幸福的前提和基础，全民医保是保障人民健康的一项基本制度。国家建立基本医疗保险制度，就是为了减轻老百姓的经济负担，防止“因病致贫”。

医保是“保险”，而非“存钱”。医保是将大家缴的钱和国家财政补助的钱放到一起，做大医保基金池来帮助真正患有重大疾病的参保群众，使其能抵抗疾病带来的经济风险。一旦得了重大疾病，仅靠个人把缴纳的医保资金存储起来抵抗疾病风险是行不通的，需要我们14亿人民本着“我为人人，人人为我”的互助理念，每个人拿出很小一部分钱，汇成一个大“基金池”，才能共同抵御风险。当参保群众生病急需用钱时，“基金池”里的钱就能帮助生病的人。

记者：2026年城乡居民医保集中缴费时间是什么时候？

答：集中缴费期为2025年10月9日至2026年2月28日。在2025年10月9日至2025年12月31日参加2026年度居民医保的人员，其待遇享受时间为2026年1月1日至2026年12月31日；在2026年1月1日至2026年2月28日参加2026年度居民医保的人员，其待遇享受时间从缴费票据记载日期的次日起至2026年12月31日止。

记者：2026年城乡居民医保缴费标准是多少？

答：根据国家及省统一规定，2026年度城乡居民医保个人缴费标准维持每人每年400元，财政补助标准同期提高至每人每年不低于700元。

特困人员、孤儿、重度残疾人等特殊困难群体的个人缴费部分可由政府按规定给予全额或定额资助，具体资助政策以当地医保部门公告为准。

记者：为什么在定点零售药店购买医保报销的药品要凭处方？

答：《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医保局令第1号）第四章医保用药的支付第二十三条第四款明确规定“由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱”。

《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》（医保办函〔2024〕86号）文件明确，定点医疗机构应按照相关要求和医保协议约定配备诊疗所需药品，暂时无法配备但确需使用的，应当为参保人提供必要的处方外配服务并加强管理。定点零售药店凭本统筹地区定点医疗机构外配处方销售的药品，符合规定的可以纳入医保统筹基金支付范围，暂不接受本统筹地区以外的医疗机构外配处方。

记者：什么是职工医保中断缴费？中断缴费后会影响医保待遇吗？中断缴费后如何续缴？

答：未连续缴费视为中断。中断后三个月内接续参保的，不影响待遇享受。中断超过三个月的，重新参保后执行新的待遇等待期，中断期间的医保待遇不予追溯。中断缴费后，参保人应及时向税务部门重新申报缴费。

记者：职工医保连续缴费达到多少年限可以不缴费？

答：参加职工医保的人员，达到法定退休年龄时，累计缴费年限（符合国家规定的视同缴费年限+黄冈市统筹区内实际缴费年限）男满30年、女满25年，且在本统筹区实际缴费年限达到15年的（风险调节金缴费年限每两年折算一年），不再缴纳基本医疗保险费。

记者：多地重复参保的，退休时如何计算医保缴费年限？

答：异地缴费年限合并计算，重复缴费期间的年限不重复计算。黄冈市统筹区外实际缴费年限不超过5年（含5年）的全部计入黄冈市统筹区内实际缴费年限，超过5年的按5年认定为黄冈市统筹区内实际缴费年限，剩余年限作为视同缴费年限。

记者：参加职工医疗保险人员和参加城乡居民医疗保险人员住院报销如何计算？

答：参保人员住院发生的符合基本医保政策范围内费用，由职工医保统筹基金按下列比例计算支付：

①职工医保统筹基金在一个保险年度内住院起付线标准：一级及以下医疗机构起付线为300元；二级医疗机构住院起付线为500元；三级医疗机构住院起付线为700元。

②最高支付限额：职工医保及大病医疗保险在一个保险年度内合并计算，最高支付限额为70万元。其中职工医保最高支付限额为15万元、大病保险最高支付限额为55万元。

③统筹基金支付办法：参保人员住院发生的符合基本医保政策范围内费用，由职工医保统筹基金按下列比例计算支付：

乙类用药、特殊诊疗项目和特殊检查先自付10％，黄冈市统筹区内住院医用耗材首先自付10%，黄冈市统筹区外住院医用耗材首先自付20%。

一级和按一级医疗机构收费标准收费的医疗机构按96%比例报销，二级医疗机构按93%比例报销，三级医疗机构按90%的比例报销。退休人员在上述规定的各级医疗机构报销比例上调2%。

参加城乡居民医疗保险人员住院待遇执行下列规定：

①参保城乡居民在一个保险年度内每次住院起付线金额如下：一级和按一级医疗机构收费标准收费的医疗机构为300元，二级医疗机构为500元，三级医疗机构为700元。

②年度最高支付限额：参保城乡居民在一个保险年度内，基本医疗保险统筹基金报销费用累计限额为10万元。

③起付标准以上至最高限额以下的政策范围内医疗费用统筹基金报销规定如下：乙类用药、特殊诊疗项目和特殊检查首先自付10%，黄冈市统筹区内住院医用耗材首先自付20%，黄冈市统筹区外住院医用耗材首先自付30%。一级和按一级医疗机构收费标准收费的医疗机构按90%的比例报销，二级医疗机构按75%的比例报销，三级医疗机构按65%的比例报销。

记者：为什么明明自己一直在正常缴纳医保，但有些药品医生说是自费药不能报销？

答：由于医保基金有限，不可能覆盖所有的医疗需求，因此为保障参保人员的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、医疗服务项目和医用耗材的报销范围，俗称“三个目录”。参保人员使用药品、医疗服务项目和医用耗材发生的费用，如果属于“三个目录”内甲乙类的，可以按规定进行医保统筹基金报销；如果属于“三个目录”内丙类或不属于医保目录的，则不能进行医保统筹基金报销。目前常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入目录。

记者：哪些医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付？

答：①应当从工伤保险基金中支付的；②依法应当由第三人负担的；③应当由公共卫生负担的；④在境外就医的；⑤体育健身、养生保健消费、健康体检；⑥国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

记者：城乡居民普通门诊统筹待遇标准是多少？

答：普通居民门诊政策范围内的基本医疗费用报销比例为60%，个人年度累计报销限额为400元（含一般诊疗费）。其中：高血压患者年度支付限额500元，糖尿病患者年度支付限额500元；同时患“两病”的参保人员，年度支付限额600元。

记者：如何申报医保门诊慢性病？需要什么资料？

答：本人或家属代办申报，需携带相关资料到参保辖区内政务服务中心医保窗口，对异地居住或行动不便的参保患者，可通过“湖北医疗保障”微信或支付宝小程序进行网上申报的方式进行申报。

申报材料：对应申报病种准入标准提供近三年二级及以上医疗机构病历：病案首页、出院小结（出院记录）或门诊病历、检查报告单、化验报告单等复印件并加盖就诊医疗机构公章。

记者：职工大病保险待遇标准是多少？城乡居民大病保险待遇标准是多少？

答：职工大病保险起付线为3000元（一个保险年度内参保职工医保发生的医疗费用经职工基本医疗保险按政策报销后政策内个人自付累计超过3000元以上部分纳入职工大病保险保障范围），报销比例为90%，最高支付限额为55万元。

2025年全市城乡居民大病保险起付线为12000元，报销比例为：年度累计个人自付政策范围内医疗费用12000元以上至3万元（含3万元）的部分报销60%；3万元以上至10万元（含10万元）部分报销65%，10万元以上部分报销75%。一个保险年度内，参保患者只扣除一次大病保险起付标准，年度支付限额为30万元。

记者：医疗救助对象范围有哪些？

答：救助对象根据相关规定实行动态管理。具体分为四类：

（一）一类救助对象为特困供养人员、孤儿；

（二）二类救助对象为最低生活保障对象、返贫致贫人口；

（三）三类救助对象为城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，包括脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口；

（四）四类救助对象为因病致贫重病患者和县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。

记者：如何办理异地就医手续？

答：异地就医直接结算办理程序很简单：

一是办理备案，参保人员可通过医保经办窗口、电话、鄂汇办APP、湖北医疗保障微信小程序等多种方式申请办理异地就医备案。

二是持卡码就医，王阿姨在完成备案手续后，只要携带医保电子凭证或社保卡就可以在北京住院即时结算了。

记者：什么是医保码？如何领取医保码？

答：医保码，由国家医保信息平台统一签发，是基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质。医保码通过实名/实人认证技术，采用加密算法形成电子标识，具备安全可靠、认证唯一等重要特点。参保人可通过医保码享受各类在线医疗保障服务，包括医保业务办理、医保账户查询、医保就诊和购药支付等。

参保人员可以直接通过国家医保服务平台APP或”湖北医疗保障”微信公众号、支付宝、合作银行手机APP，自助进行人脸识别认证后领取激活使用。

●国家医保服务平台APP

下载国家医保服务平台APP，使用手机号注册之后，进行实名认证并人脸识别，即可领取医保码。

●支付宝

支付宝首页搜索“医保码”，选择参保城市，同意协议并激活，经过刷脸认证后，即可一键领取。

●微信“湖北医疗保障”公众号

关注微信“湖北医疗保障”公众号，点击激活医保码，验证支付密码后，可以开通使用。

●银行等渠道

在合作银行手机APP，选择“我的医保”，即可激活使用医保码。

来源：黄冈市融媒体中心