2025年，DIP支付方式改革在黄冈200多家定点机构实现深度覆盖，结算人次攀升至80多万；全市四级医保经办服务网络持续优化升级，3600余名村级服务员让医保服务真正扎根乡村；城乡居民医保参保率持续稳定，低收入人口 “应保尽保、应助尽助” 全面落地…… 一组组亮眼数据，勾勒出黄冈市医疗保障事业高质量发展的生动轨迹。在党的二十大精神指引下，黄冈市医疗保障系统紧扣 “织密保障网、释放改革能、筑牢安全堤、提升服务度”工作主线，书写着充满温度与力量的民生答卷，让医疗保障的阳光温暖千家万户。

织密保障 “安全网” 夯实幸福根基

“住院总费用12.8万元，医保报销后自付不到 2.3 万元，这笔钱对我们家来说，就是救命钱啊！”在黄冈市中心医院的出院结算窗口，市民王先生拿着单据激动不已。王先生的妻子因突发急性胰腺炎接受手术并入住重症监护室，原本以为会面临巨额医疗费用，没想到通过 “基本医保 + 大病保险 + 医疗救助” 三重保障体系。这背后，是黄冈市持续优化医保待遇政策的不懈努力。

近年来，黄冈市创新建立 “大数据 + 网格化” 排查机制，打通数据壁垒，构建起涵盖570多万户籍人口的参保信息数据库。通过系统自动比对筛查，精准识别未参保、断保人群，建立 “未参保人员清单”“断保人员清单”“困难群体清单” 三张台账，通过四级联动开展靶向动员。针对农村偏远地区参保不便的问题，黄冈市推行 “村级代办员” 制度，3600余名村级服务员带着移动终端设备走村入户，为老年人、残疾人、留守儿童等特殊群体提供参保登记、费用缴纳、异地就医备案等 “一站式” 代办服务。

政策宣传的广度直接影响参保的深度。黄冈市打造立体化宣传矩阵，通过 “黄冈医保” 微信公众号深度解读参保政策、报销流程，相关内容获得广泛传播；线下开展 “医保政策进乡村、进社区、进企业、进校园、进医院” 五进活动，组织医保业务骨干组建宣讲团，深入全市 10个县（市、区）、136 个乡镇（街道）、2998 个行政村，发放宣传手册、开展宣讲活动，让医保政策走进田间地头。

这一年，黄冈市城乡居民医保参保率持续稳定，基本实现 “应保尽保”。一张覆盖全民、统筹城乡的医保保障网越织越密，为老区群众的幸福生活筑牢了坚实根基。

激活改革 “动力源” 赋能协同发展

“DIP支付方式改革实施后，我们医院的诊疗更加规范，患者的医疗费用负担明显减轻，同时医院的管理效率也得到了显著提升。” 黄冈市某三甲医院医保科负责人介绍道。

作为湖北省DIP支付方式改革试点城市，黄冈市自2022年启动改革以来，坚持 “稳扎稳打、分步推进、务求实效” 原则，2025 年实现200多家定点医疗机构全覆盖。同时，黄冈创新建立 “市级统筹、县域协同、专家支撑、技术赋能” 工作机制，成立多部门组成的改革领导小组，组建专家库提供技术指导，开发智能管理服务平台。2025年6月，黄冈在省内率先进系统完成DIP年度清算，准确率达 100%，以 “零误差” 成为全省示范标杆，改革经验在全省医保工作会议上交流推广。

针对药品耗材价格虚高问题，黄冈市以集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进定点零售药店“三进”行动为抓手，扩大质优价宜药品供给。制定专项实施方案，明确“五统一”标准，推动全市2613家定点医药机构参与“三进”行动，其中定点零售药店237家，实现乡镇街道全覆盖。重点遴选心脑血管、糖尿病等常见病、慢性病集采药品，要求零售药店配备品种不少于50种，农村及偏远地区药品配送覆盖率达100%。严格执行集采药品加成要求，定点民营医疗机构按中选价销售，定点零售药店加成率不超过15%销售，鼓励药店推动胰岛素、降压药等常用药按中选价直接销售，通过“零差率”销售和源头控价，从根本上挤压价格歧视、虚标价格的空间。全市定点零售药店累计供应集采药品100余个品种，销售金额超200余万元，直接为群众减负近百万元。

黄冈市推进 “互联网 + 医保” 改革，打造 “线上医保服务大厅”，实现参保登记、异地就医备案等高频业务 “一网通办”“掌上办”。2025 年全市线上医保业务办理量达 130 余万人次，切实方便群众办事。一系列改革举措落地，既减轻了群众就医负担，又优化了医疗资源配置，为 “三医联动” 协同发展注入强劲动力。

筑牢基金 “防护墙” 守护救命钱袋

“以前监管靠人工核查，效率低、覆盖面窄，现在有了智能监管系统，违规行为无所遁形。” 市医保局基金监管科负责人介绍道。例如，系统通过分析某医院的诊疗数据，发现该院存在 “同一患者短期内多次住院、检查项目与病情不符” 等异常情况，执法人员随即开展现场核查，查实该院通过虚构住院人次、过度检查等方式骗取医保基金，最终追回全部违规基金并处罚款，相关责任人被依法处理。

医保基金作为群众 “救命钱”，其安全完整直接关系医保制度可持续性和群众切身利益。2025 年，黄冈市医保局保持对欺诈骗保行为 “零容忍”，以 “最严格的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责” 筑牢基金安全 “防护墙”。市医保局党组书记、局长陆续中明确表示，虚构医疗服务、串换诊疗项目等欺诈骗保行为严重损害群众利益，必须坚决打击。

2025 年，黄冈市聚焦医保领域突出问题开展系列专项整治：年初启动医保领域腐败问题集中整治，排查利益输送等问题；年中开展医药领域专项检查，全面排查虚构服务、串换耗材等骗保行为；年末开展基金安全 “回头看”，跟踪整改落实情况。整治中，黄冈市采取 “四不两直” 方式，深入定点医药机构开展现场检查，重点核查门诊统筹、住院报销等关键环节。全年共检查定点医药机构5009余家次，查处违规机构2352家，解除117家医保定点资格，159名医务人员被医保记分“警告”，20名医务和药品经营人员被终止医保支付资格，形成强力震慑。

智能监管成为基金安全守护利器。2025 年，黄冈市投入20余万元升级医保智能监管系统，依托大数据、人工智能构建 “事前提醒、事中审核、事后追回” 全流程监管体系。该系统整合多维度数据，建立79项监控规则，可自动识别各类违规行为。同时，黄冈市注重源头治理，强化机构自律，组织 “医保基金安全警示教育月” 活动，建立信用评价体系，将基金使用情况纳入指标，实施差异化监管。

2025 年，黄冈市累计清缴追回医保基金1.11亿元，基金支出同比下降13.36%、人均住院率同比下降1.06%、住院费同比下降14.15%、次均费用同比下降6.52%，基金运行平稳安全，切实守护了群众 “救命钱袋”。

提升服务 “温度感” 便民利民惠民

“以前办医保业务要跑到县城，来回要大半天，现在在村里就能办，太方便了！” 麻城市龟山镇龟头河村村民刘大妈看着手机上异地就医备案办理成功的提示信息，连连称赞。这背后，是黄冈市持续完善四级医保经办服务网络的成果。2025 年，黄冈市进一步完善村级医保便民服务点建设，实现 “市有中心、县有大厅、乡有窗口、村有代办” 的全覆盖服务体系。

2025 年，黄冈市医保局以群众需求为导向，持续优化医保经办服务。村级医保服务点可代办异地就医备案、门诊慢特病病种申报等业务，还提供政策咨询、报销单据代收代缴等服务。为提升服务能力，全市组织村级服务员专题培训 12 场次，覆盖 4800 余人次，编写操作手册助力服务员 “懂政策、会操作、能服务”。当年村级服务点累计办理业务 280 余万人次，提供咨询 56 万人次，实现 “医保服务不出村、群众办事不跑腿”。

针对异地就医痛点，黄冈市深化 “放管服” 改革，推行异地就医备案 “线上办、掌上办、就近办”，线上备案成功率达 99%；将全市1309家定点医疗机构、1410家定点零售药店纳入国家异地就医结算系统，实现住院、门诊慢特病等费用跨省跨市直接结算。切实解决群众异地就医难题。为便利特殊群体，各级医保经办大厅设立 “老年人绿色通道”“特殊群体服务窗口”，配备便民设施并安排专人引导代办；对行动不便群众推出 “上门服务”，此外，黄冈市还推进医保服务 “一窗通办”“一件事一次办”，优化报销时限，住院、门诊费用报销缩至9个工作日,让群众快速拿到报销费用。

生无小事，枝叶总关情！从医保网 “织密织牢”、改革红利 “直达快享”，到基金安全“坚如磐石”、服务质量 “提质增效”，每举皆应民盼，每果皆含民生温度。

新征程上，黄冈医保将以奋斗为笔、初心为墨，在守护民生福祉中勇毅前行，让医保之光照遍角落、改革成果惠及更多群众，以磅礴力量书写新时代民生保障黄冈新篇章！

来源：黄冈市融媒体中心 记者  吴雷 夏效  通讯员 郑佳 殷亮